Aanmelden

30-09-2021
De wachtlijst is momenteel gesloten.  
Je kunt je dan ook niet meer aanmelden mbv onderstaand aanmeldformulier.  
Je kunt ervoor kiezen je aan te melden bij een andere praktijk. We adviseren je hiervoor contact op te nemen met je zorgverzekeraar voor wachtlijstbemiddeling. Zij kunnen aangeven bij wie je op dit moment eerder terecht kunt in de basis GGZ. 

Meer informatie kun je vinden op onze website (www.debinnenplaatstilburg.nl/praktische-informatie/#aanmeldingwachttijd).

    Jouw hulpvraag

    , ik was in behandeling bij
    , ik ben in behandeling bij
    , mijn gewenste dag is/dagen zijn:

    Onze openingstijden kan je bekijken op www.debinnenplaatstilburg.nl/praktische-informatie/#openingstijden

    , ik heb graag als behandelaar

    Jouw Gegevens

    Gegevens huisarts en verzekering

    Doorverwijzing

    We raden je aan eerst een verwijzing voor behandeling in de BGGZ aan te vragen bij je huisarts omdat we je aanvraag niet in behandeling kunnen nemen als er geen verwijzing is.

    Je kunt de verwijzing direct uploaden via onderstaande knop zodat we je aanmelding meteen in behandeling kunnen nemen.

    Je kunt de verwijzing mailen naar info@debinnenplaatstilburg.nl.

    Je kunt de verwijzing per post sturen naar het volgende adres:

    Praktijk De Binnenplaats

    T.a.v. Team Administratie

    Tuinstraat 87

    5038 DB Tilburg

    Aanvullende informatie

    Bijzonderheden

    Heeft u eventuele aanvullende opmerkingen? Dan kunt u deze hier vermelden.

    Akkoordverklaring

    Wij gebruiken je gegevens om een cliëntenkaart voor je aan te maken en je verzekeringsrecht te controleren in ons beveiligde cliëntenportaal. Jouw gegevens worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacy policy op onze website (www.debinnenplaatstilburg.nl/praktische-informatie/#privacy) om te zien hoe wij met jouw gegevens omgaan.

    Contracten met zorgverzekeraars (enkel voor behandeling in Basis GGZ)

    En als laatste willen we vragen onderstaande goed te controleren.

    Zoals je op onze website hebt kunnen lezen hebben we vanaf 2020 niet meer met alle zorgverzekeraars een contract. Op onze website (www.debinnenplaatstilburg.nl/praktische-informatie/#tarievenvergoeding) vind je een overzicht van de verzekeraars waar wij een contract mee hebben. Bij alle overige zorgverzekeraars komt je behandeling, binnen onze praktijk, niet voor volledige vergoeding in aanmerking. We raden je in deze situatie aan hiervoor contact op te nemen met je zorgverzekeraar zodat je vooraf weet waar je aan toe bent.

    Je aanmelding is hiermee compleet. Klik op verzenden om het aanmeldformulier te verzenden.